Sodišče ukazalo: ZZZS mora dečku plačati operacijo srca v tujini

Kot povzema časnik Delo, je Zavod za zdravstveno zavarovanje Slovenije (ZZZS) na višjem sodišču izpodbijal odločitev o vračilu stroškov zdravljenja in operacije leta 2015, saj vztraja, da niso bile izčrpane možnosti zdravljenja v Sloveniji, zato napotitev v tujino ni možna.

Z isto argumentacijo je ZZZS že septembra oziroma decembra 2015 zavrnil zahtevek za operacijo v tujini za takrat nekaj mesecev starega dojenčka. Pri tem se je zavod skliceval na mnenje konzilija iz Univerzitetnega kliničnega centra (UKC) Ljubljana iz septembra 2015, da operacijo tetralogija fallot, ki jo je potreboval deček, s pomočjo tujih strokovnjakov opravljajo pri njih.

Sodišče pa je po pisanju Dela poudarilo, da dejstvo, da je nacionalna zdravstvena ustanova zagotavljala operacijo prirojene srčne napake, samo po sebi še ne daje podlage za sklepanje, da v Sloveniji niso bile izčrpane možnosti zdravljenja. Poleg metod zdravljenja, kadrovske in organizacijsko-tehnične opremljenosti je namreč treba upoštevati še druge okoliščine, kar še toliko bolj velja za program otroške srčne kirurgije, ki mora biti organizirana tako, da je uspešna in varna.

Sodišče se je oprlo na poročilo mednarodne komisije o opravljenem nadzoru programa otroške srče kirurgije iz julija 2015, ki je ugotovila, da je bila varnost otrok, ki so potrebovali operacijo, v Sloveniji med leti 2007 in 2014 resno ogrožena. Ocenjeno je bilo, da bo za slovenske otroke, ki bodo potrebovali operacijo, vsaj v naslednjih petih letih bolje poskrbljeno, če se jih pošlje v tujo kliniko. Tudi po tem, ko so v drugi polovici leta 2014 začeli izvajati nov program otroške srčne kirurgije v sodelovanju s centri v tujini in s tujimi strokovnjaki, niso bili izpolnjeni normalni evropski standardi, po katerih je potrebna 24-urna navzočnost specialistov kardiokirurgov sedem dni v tednu, še povzema Delo.

Za sodišče je tako po pisanju Dela bistveno, da niso bili izpolnjeni standardi za varno kardiokirurško zdravljenje in da je bilo porušeno zaupanje med starši ter zdravniki in zdravstvenim osebjem, starši dečka pa niso bili deležni niti ustrezne pojasnilne dolžnosti glede najoptimalnejšega termina za izvedbo operacije. Zato je sodišče ugodilo tožbenemu zahtevku, ki ga je v imenu staršev vložil odvetnik David Sluga, odpravilo zavrnilno odločbo in ZZZS pravnomočno naložilo povračilo 35.878 evrov ter 2400 evrov stroškov sodnega postopka.

Delo navaja še podatke ZZZS, da so od leta 2012, ko se je pojavila težava zaradi odsotnosti ustreznega srčnega kirurga v UKC Ljubljana, do 15. novembra letos na zdravljenje v tujino v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja napotili 205 otrok. Dosedanji stroški, ki jih je oziroma jih še bo plačala javna zdravstvena blagajna, znašajo 5,2 milijona evrov, v povprečju 26.000 evrov za napotitev. Od tega je ZZZS plačal že 4,9 milijona evrov.

Lani je ZZZS na podlagi mnenja konzilija zdravnikov UKC Ljubljana napotil 36 otrok na zdravljenje v tujino v breme obveznega zdravstvenega zavarovanja zaradi prirojenih srčnih napak, dve vlogi pa je zavrnil, še navaja Delo. Letos do 15. novembra je bilo takšnih napotitev 29, deset vlog so zavrnili, štiri pa so še v reševanju. "Otroci so napoteni v tujino k izvajalcu, ki ga v mnenju opredeli konzilij zdravnikov UKC Ljubljana, in sicer je bilo letos 12 otrok napotenih na Češko, sedem v Nemčijo, šest otrok v Italijo, dva otroka v Avstrijo in dva v Izrael," pojasnila vodje odnosov z javnostmi na ZZZS Damjana Kosa povzema Delo.

Trenutno je zoper ZZZS odprtih šest tožb, povezanih z otroško srčno kirurgijo v tujini. Od maja do danes je bila pravnomočno pred vrhovnim sodiščem rešena le ena zadeva, vendar je bil nato vložen predlog za obnovo postopka. V konkretnem primeru je vrhovno sodišče ugodilo reviziji ZZZS in sodbo sodišča druge stopnje, ki je ugodilo staršem, spremenilo tako, da je pritožbo staršev zoper zanje neugodno prvostopenjsko sodbo zavrnilo in potrdilo za zavarovalnico ugodno sodbo sodišča prve stopnje.

Ravno na to sodbo vrhovnega sodišča (in na še eno) se je tudi tokrat skliceval ZZZS, a je višje sodišče ugotovilo, da ne gre za identična primera. V primeru sedaj triletnega dečka ni šlo "za zdravljenje v tujini zaradi iskanja morebitnih višjih standardov medicinske znanosti in tehnike, temveč izključno zaradi porušenega zaupanja med zdravniki in starši otrok s prirojenimi srčnimi napakami zaradi neustrezne organizacije programa otroške srčne kirurgije, ki ni zagotavljal varnega izvajanja programa", po pisanju Dela v sodbi navaja sodišče.