Smrt v šempetrski bolnišnici: pacient namesto kisika prejel smejalni plin

Minuli četrtek so na urgenci Splošne bolnišnice dr. Franca Derganca Nova Gorica neuspešno oživljali bolnika. Skupina zdravnikov, ki je bila udeležena pri oživljanju, je pozneje posumila, da je morda prišlo do tehnične napake, saj je bil sicer strokovni potek oživljanja popoln. Ena od zdravnic je pregledala napeljavo za kisik in jo preizkusila tudi na sebi ter omedlela.

Nato se je izkazalo, da iz ene od cevi v reanimacijskem prostoru na priključku, iz katerega bi moral pritekati kisik, v resnici izteka dušikov oksidul oz. smejalni plin, ki se uporablja kot anestetik.

Direktorica bolnišnice Nataša Fikfak je sicer po poročanju POP TV potrdila, da je bil 52-letni delavec Salonita Anhovo po delovni nesreči ob prihodu na urgenco pri polni zavesti, kasneje pa so se stvari začele zapletati.

Delavec naj bi imel le zlomljeno roko in nogo ter bil rahlo podhlajen in v šoku, zaradi česar so se tudi odločili za kisikovo masko. Bolnikov, ki so namesto kisika prejeli smejalni plin, bi po poročanju televizije v preteklih mesecih sicer lahko bilo več.

Reanimacijski prostor so zaprli, obvestili ministrstvo za zdravje in policijo. Na Policijski upravi Nova Gorica so pojasnili, da kriminalisti resno preverjajo vse informacije in zbirajo obvestila v smeri povzročitve smrti iz malomarnosti, preverjajo pa tudi ravnanja odgovornih oseb.

Nosilec gradnje novega urgentnega centra v šempetrski bolnišnici je sicer ministrstvo za zdravje, izvajalci gradnje pa je bil konzorcij družb IMP, Kolektor Koling in CPG.

Za elektro instalacije je bil odgovoren IMP, strojne instalacije z vgradno medicinsko opremo Kolektor Koling, podizvajalec za vgradno medicinsko opremo Medicoengineering, za gradbeno obrtniška dela pa je bil odgovoren CPG.

Nadzor nad gradbeno-obrtniškimi deli je izvajala Elita i.b., projektantski nadzor Prima, dobavitelj ostale medicinske in nemedicinske opreme pa je bil Sanolabor. Primopredajo del so podpisali ministrstvo za zdravje kot naročnik, uporabnik Splošna bolnišnica dr. Franca Derganca Nova Gorica, izvajalci IMP, Kolektor Koling, CPG in Elita i.b. kot nadzornik.

V Kolektor Kolingu so navedli, da je bil za vgradnjo in dobavo medicinske opreme odgovoren Medicoengineering, kjer pa so za STA pojasnili, da so le dobavili medicinsko opremo, ki je priključena na pline, niso pa izvajali ne montaže ne priklopov.

Direktor Medicoengineeringa Igor Zabret je dejal, da je priklop medicinskih plinov v urgenci izvedel Medicop, ki pa ni bil podizvajalec Medicoengineeringa, ampak podjetja Kolektor Koling. "To so predstavniki Medicopa včeraj v preiskavi tudi potrdili policistom oz. kriminalistom," je dejal Zabret, ki sicer pri tej izjavi oz. priznanju ni bil navzoč, so mu pa to povedale osebe, ki so bile prisotne.

V podjetju Medicop pa so za STA navedli, da so v šempetrski urgenci izvedli instalacijo medicinskih plinov in nato izvedli vse teste skladno s pogodbo. Ti so bili uspešno opravljeni, kar dokazuje dokumentacija, so zatrdili. "Ker Medicop skladno s pogodbo ne odgovarja za priklop stativa ter njegovo pravilno delovanje, se od morebitnih napak oz. napačnega delovanja tudi ograjuje," je za STA sporočil generalni direktor podjetja Peter Podlunšek.

Zabret trdi, da Medicoengineeringa kriminalisti niso ne obiskali ne poklicali. Tudi v Kolektor Kolingu trdijo, da niso del preiskave, so pa sodelovati s preiskovalci.

Pred odprtjem urgentnega centra so tako kot pri vsaki novi investiciji izvedli tudi tehnični pregled, na podlagi katerega je bilo izdano uporabno dovoljenje. Državna sekretarka na ministrstvu za zdravje Sandra Tušar je dejala, da preverjajo vsebino tehničnega pregleda, ki so ga opravili pred odprtjem urgentnega centra. Kot je dejala, nima podatkov, kaj vse so pregledali in kdo je to izvedel.

Ministrica za zdravje Milojka Kolar Celarc obžaluje dogodek v šempetrski bolnišnici in svojcem bolnika, ki naj bi umrl zaradi napake v napeljavi plinov, izreka sožalje. Kot je dejala, ministrstvo za dogodek, ki je lahko bil človeška napaka, ne more nositi odgovornosti. Ministrstvo je sicer drugim urgentnim centrom naročilo, naj nemudoma preverijo inštalacije in medicinsko opremo. Ministrstvo je od njih že prejelo povratno, ustno informacijo, da napak niso ugotovili.

Dodali so, da spremljajo dogajanje v šempetrski bolnišnici in se bodo glede na izsledke uradne preiskave, ki poteka, tudi takoj ustrezno odzvali. Za zdaj pa izsledkov preiskave ne želijo prejudicirati.

Odgovornost za dogodek bo zahteval tudi svet zavoda in ob tem ustrezno ukrepal, je napovedala predsednica sveta zavoda Anita Manfreda. Seja sveta zavoda bo že v petek.

Vsako napako oz. varnostni odklon, kot gre tudi v tem primeru, pa je po besedah strokovnjaka na področju kakovosti v zdravstvu Andreja Robide analizirati, saj se lahko le na podlagi tega učimo in takšne primere v prihodnje preprečimo.

Kot je dejal, bi bilo treba v tem primeru najprej pogledati, kaj se je v resnici zgodilo. Če se izkaže, da se je napaka zgodila, jo je treba priznati, se opravičiti bolniku in se dogovoriti za odškodnino. Takšen bi bil vsaj idealen sistem, ki pa pri nas ni. Če namreč pri nas zdravnik prizna napako, se bo vključila kriminalistična policija, in zdravnik običajno dobi kazen, ki je pogojna. "Zakaj bi potem sporočal napako," se sprašuje Robida.

Tudi na ministrstvu so poudarili, da se zavzemajo za izboljšanje kakovosti in varnosti, zato spodbujajo izvajalce, da opozorilne nevarne dogodke analizirajo in o njih verodostojno poročajo, saj s tem preprečijo njihovo ponovitev in morebitno škodo za druge bolnike.

Dogodek v šempetrski bolnišnici je komentiral tudi predsednik Zdravniške zbornice Slovenije Andrej Možina. V takih primerih, je pojasnil, zbornica običajno pridobi potrebne informacije, nato pa se odloči, kako naprej.

Običajno pa v takih primerih opravijo izredni strokovni nadzor. Ta ni vezan na kriminalistično preiskavo, je pa vezan na oceno, ali hitrost strokovnega nadzora pripomore k nadaljnji varnosti. Smisel teh nadzorov je namreč ugotoviti strokovno resnico in zagotoviti, da do podobnih dejanj v prihodnosti ne bo več prihajalo, je poudaril Možina in dodal, da je slednje še mnogo težje.

Nova urgenca v šempetrski bolnišnici, ki so jo odprli konec prejšnjega leta, je bila zgrajena v manj kot v letu dni. Vrednost investicije je znašala 6,7 milijona evrov, večino so krili iz evropskih sredstev.